Registrasi

FORMULIR ANGGOTA KELUARGA
KERUKUNAN KELUARGA SULAWESI SELATAN (KKSS)
KOTA DEPOK

Nama Lengkap      : ………………………………………………………………………….
Nama Panggilan      : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir      : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin/Status : ………………………………………………………………………….
Agama          : ………………………………………………………………………….
Daerah Asal          : ………………………………………………………………………….
Alamat Tinggal      : ………………………………………………………………………….
                Kel................................... Kec. …………………………………….
                Telp. …………………….. Hp. ………………………………………
                Pin BB ………………….E-mail : …………………………………………
ANGGOTA KELUARGA
Nama Suami / Istri      : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan / Usaha      : ………………………………………………………………………….
Alamat Pekerjaan /      : ………………………………………………………………………….
    Usaha          : ………………………………………………………………………….
                Telp. …………………….. Hp. ………………………………………
Nama Anak          : ………………………………………………………………………….
              : ………………………………………………………………………….
              : ………………………………………………………………………….
              : ………………………………………………………………………….
              : ………………………………………………………………………….
Demikian Data Keluarga ini kami sampaikan untuk didaftarkan sebagai anggota Kerukunan Keluarga Sulawesi Selatan (KKSS) di Wilayah Kota Depok
                            Depok, ………………………………..




                            _____________________________
PESAN DAN KESAN : ……………..……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………











                                                                                                                                          

KARATE INKAI

(INSTITUT KARATE-DO INDONESIA)

Gedung Serba Guna Perumahan Mutiara Depok

Telp. 081381668602

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

      Nama Orang tua     :

      Alamat                   :

      Pekerjaan               :

      No. Telp/HP          :

Adalah benar Orang tua/wali dari :

      Nama                     :

      Tempat/Tgl lahir      :

      Kelas                     :

Memberikan izin kepada putra/putri kami untuk mengikuti pelatihan beladiri Karate INKAI (Institut Karate-Do Indonesia),yang diadakan di Perumahan Mutiara Depok, Dojo MUTIARA Cabang INKAI Depok dan akan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku sebagai berikut :

1.      Mematuhi Sumpah Karate

2.      Mematuhi ketentuan yang berlaku di DOJO Mutiara

3.      Bersedia memberi keterangan tentang riwayat medis siswa/i, apabila yang bersangkutan pernah sakit atau riwayat di rumah sakit

4.      Bersedia mengikuti latihan rutin dengan waktu yang telah ditentukan

5.      Bersedia mengikuti Ghasuku (latihan bersama) dan ujian kenaikan sabuk setiap 6(enam) bulan sekali

6.      Bersedia mengikuti event-event kejuaraan

7.      Biaya Pelatihan :

a.   Biaya Pendaftaran               Rp. 50.000,-

b.   Iuran per-bulan                   Rp. 100.000,-

c.   Pengadaan Baju                  Rp. 100.000,-

d.   Buku Latihan                      Rp. 15.000,-

Demikian formulir pendaftaran ini kami buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Depok,…….,………………,20…

Menyetujui Orang tua/Wali

(………………………………………)

                                                                                                                                     

CURRICULUM VITAE

IKAMI SUL-SEL CAB.DEPOK

I. DATA TENTANG DIRI

     

      1.Nama Lengkap/Panggilan                     : …………………………………………….              

     

      2.Jenis Kelami                                          : …………………………………………...... 

      3Tempat dan Tgl. Lahir                             : …………………………………………..…                         

II. DATA TENTANG JENJANG PENDIDIKAN

      1.SD                                                        : …………………………………………….. 

.

      2.SMP                                                     : ……………………………………….…….             

      3.SMA (sederajat)                                  : ……………………………………….……. 

      4.Universitas/Institut/Akademi                   :………………………………………….…..

      5.Fakultas/Jurusan                                    :…………………………………….………..

      6.Masuk Tahun                                        :…………………………………….………..

III. DATA TENTANG ORGANISASI           

      .Pengalaman Organisasi                            :……………………………………………...

                                                                        ……………………………………………...

                                                                        ……………………………………………...

                                                                        ……………………………………………...

                                                                        ….…………………………………………..

FOTO 3 X 4

                                                                       

                                                                                                                                                                                                                                      

                                                                                                                   DEPOK…………………..................

                                                                       

                                                                                                                       

                                                                                                           

                                                                                                            (………………………………)